*  דואר אלקטרוני (חובה)

שם (אופציונאלי)

*  מספר אנשים בעיר המגורים שלך:

 טלפון נייד (אופציונאלי)

אופי העבודה שלך:





האם היית בבידוד מוחלט בשבועיים האחרונים?



האם היית במגע עם חולה קורונה מאומת?



האם הסתובבת בשווקים/ קניות בשבועיים האחרונים?



האם השתמשת בתחבורה ציבורית בשבועיים האחרונים?



האם חזרת מחו"ל במהלך שלושת השבועות האחרונים?



*  הצטרפות ואישור תקנון: